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北京市转变卫生工作观念 创新卫生工作模式

2010-12-20

  北京市转变卫生工作观念 创新卫生工作模式

  统筹解决“看病难、看病贵”问题

  (原载于《人民日报》)

  为老人、孩子、无业居民建立医疗保险,把全体居民都纳入基本医疗保障体系;建立“新农合”筹资增长机制,逐步提高农民医疗保障水平;为居民建立健康档案,对居民健康进行分类管理;改革社区卫生运行机制,强化基本医疗卫生服务基础;印发健康膳食、防病手册,提高居民健康意识;发放小盐勺、小油壶,促进居民改善生活方式;为妇女免费进行“两癌”筛查,为老人和孩子免费打疫苗,提高医保基金使用效率等等。北京市以科学发展观为指导,前移卫生工作重心,实施医疗保障全覆盖,整合配置卫生资源,进行全民健康管理,在统筹解决“看病难、看病贵”方面进行了有益尝试和探索。

  一、转变观念是缓解“看病难、看病贵”的关键

  目前,高血压等心脑血管病的发病率越来越高,35%的成年人患有慢性病,慢性病已成为威胁人民健康的主要“杀手”。北京地区医疗机构相对较多,集聚了中央、部队、地方的优质医疗资源,但“看病难”,特别是“社区看不了病”、“大医院看不上病”的问题也比较突出;北京地区人均收入和医保覆盖面处于全国领先水平,但“看病贵”,特别是“农民看不起病”的呼声也很高。北京这样比较发达的地区“看病难、看病贵”问题都比较突出,如何缓解值得我们深思。实践证明,“看病难、看病贵”有需求和供给失衡的原因,但更主要的是卫生发展观念和工作模式出了问题。虽然我们长期以来一直强调“防治结合、以防为主”的卫生工作方针,但由于体制机制的原因,卫生工作更多的是重治轻防,卫生资源配置更多地投到后端治疗,投到城市,投到大医院。结果是卫生投入增长赶不上发病率的增长,“看病难、看病贵”成为广大人民群众最关心、最直接、最现实的一个利益问题。因此,贯彻落实党的十七大精神,努力使全体人民病有所医,促进全民健康,构建社会主义和谐社会,必须要转变卫生工作观念。

  科学发展观是我们经济社会发展的重要指导方针。只有按照科学发展观的要求,切实转变卫生工作观念,才能解决好“看病难、看病贵”这个人民群众最关心的问题。转变卫生工作观念,核心就是要由“医疗”概念向“大卫生”概念转变,树立科学的卫生发展观。胡锦涛总书记在党的十七大报告指出,健康是人全面发展的基础,关系千家万户的幸福。因此,卫生工作要把促进全民健康,让人民群众不得病、少得病、晚得病作为第一目标,越是不发达,越要把“预防为主”作为人人享有基本医疗卫生服务的首选策略。今天我们在预防上多花一块钱,明天就可以在治疗上少花八块钱。人民群众健康水平提高了,不仅能从根本上缓解“看病难、看病贵”问题,而且能够提高国民基本素质,提高国家和民族竞争力。办“大卫生”就要坚持医疗卫生的基本公益性质,强化政府责任。办“大卫生”就要搞好各相关部门政策协同。做好卫生工作不仅仅是卫生部门的事情,还涉及到医疗机构的布局建设、公共财政的投入、医疗保险附买服务、医药价格补偿等相关政策,而且还涉及到环境保护和生态建设等政策。因此,各部门都要围绕全民健康这个目标来协同作战。

  观念转变带来了卫生工作模式的创新。北京市按照“政府主导、城乡统筹、标本兼治、远近结合”的思路,从提高医疗保险覆盖面、强化社区卫生功能、前移卫生工作重心三条线同时入手,统筹解决“农民看不起病、社区看不了病、大医院看不上病”的问题。

  二、医保全覆盖是缓解“看病难、看病贵”的保障

  造成“看病贵”的原因非常复杂,其中一个重要原因就是医疗保障覆盖面不够、保障水平低和政策不完善,相对于人们的支付能力而言医疗费用过高,从而影响群众享受各层次的医疗卫生服务。支付能力较低的农民和低收入群体尤为明显。北京市按照覆盖全民、水平均等、负担合理的总体目标加快医疗保障体系建设,用社会保险分担和减轻“看病贵”的压力。

  (一)为“一老一小”和无业居民建立医疗保险

  2007年以前,北京市已经建立了行政事业单位人员和在校大学生公费医疗、城镇职工基本医疗保险、存档人员和农民工医疗保险以及新型农村合作医疗制度,医疗保障制度覆盖面为80%,但还有30万老年人、150万大中小学生和婴幼儿以及47万无业人员和残疾人没有纳入社会医疗保障体系。

  2007年以来,北京市把医保制度全覆盖作为工作的重点,采取财政补贴为主、个人筹资为辅、自愿参保的方式,为“一老一小”和无业居民建立了大病统筹医疗保险制度,实现了医保制度全覆盖。城镇无医疗保障老年人医疗保险筹资标准为1400元,其中财政补贴1100元,个人缴纳300元; 起付标准为1300元,起付标准以上部分报销60%,一个年度内最高可以报销7万元。大中小学生和婴幼儿大病医疗保险筹资标准为100元,由家庭和财政各承担50元;起付标准为650元,起付线以上部分报销70%,一个年度内最高能报销17万元。无业居民大病医疗保险筹资标准分别确定,城镇无业居民大病医疗保险筹资标准为每人每年700元,其中个人缴纳600元,财政补助100元;残疾人员筹资标准为每人每年1400元,其中个人缴纳300元,财政补助1100元。城镇无业居民大病医疗保险主要解决住院大病的医疗费用,保险报销的起付标准统一定为1300元,超过起付标准以上部分按60%的比例报销,每年累计最高报销限额为7万元。

  居民大病统筹医疗保险制度的建立,可以减轻家庭的医疗支出负担。到2008年底,北京市城镇17万无保障老年人、6万无业居民和123万大中小学生和婴幼儿参加了大病医疗保险。

  (二)建立新型农村合作医疗筹资增长机制

  农民健康是解决“三农”问题的一项重要内容。北京市统筹城乡协调发展,把解决农民健康问题放在了重要位置,针对农民收入水平低和农村集体经济弱这个关键问题,从建立公共财政主导的“新农合”筹资增长机制入手,破解中国农民享有基本医疗卫生服务这个难题。

  北京市决定2007年到2010年,财政对农民参加“新农合”的补助每人每年增加100元。2008年北京农民的人均筹资水平已达到330元,到2010年能达到530元。“新农合”筹资增长机制的建立,稳步提高农民就医的报付率,进一步提高了农民参加“新农合”的积极性,目前北京市有275.2万农民参加了“新农合”,参合率达到93%。增强农民的医疗卫生支付能力,可以缓解“农民看不起病”的问题,提高广大农民的健康水平。

  (三)为农民建立基本医疗卫生制度

  为更好地保障农民享有基本医疗服务,北京市从农村实际出发,在全国率先为农民建立了基本医疗卫生制度。2008年4月,市委、市政府印发《关于推进北京市农村基本医疗卫生制度建设工作的若干意见》,采取八项措施保障农村居民公平享有与首都经济发展水平相适应的,政府、社会、个人能够负担得起的,投入低、效果好、免费或廉价的公共卫生、基本医疗和基本药品服务。

  《意见》决定,在全市镇村两级免费或廉价提供公共卫生、基本医疗和基本药品服务,农村居民可免费享受体检、基本药品等30类122项基本医疗卫生服务;实施农村卫生服务体系建设与发展规划,加快村级卫生机构标准化建设,健全农村医疗卫生服务体系;实施装备采购“阳光工程”,按照村卫生室最高4万元、健康工作室最高2万元的配置标准改善镇村两级基本医疗卫生服务装备;继续按照社区卫生“四个一批”要求培养基层适宜人才,进一步完善城市支援农村卫生工作机制,实施农村卫生人才队伍建设规划,多种形式并举提升队伍基本素质;根据村级基本医疗卫生服务的相关标准和要求,对乡村医生的绩效实行分类考核,促进村卫生室的工作重点由基本医疗向公共卫生职能转变;启动“农村居民常见慢病免费筛查项目”,规范农村居民健康档案,建立“每户一档、每人一卡、每年一检、每检一结”的农村居民健康管理新模式;完善新型农村合作医疗制度规范管理办法,建立稳定的筹资机制,制定科学的补偿方案,确保农民基本医疗负担有效减轻;在强化市、区政府责任的同时,明确并落实镇级政府和村级组织对农村基本医疗卫生的管理责任。

  另外,为稳定村级卫生队伍,从2008年起,北京市对在村卫生室工作的乡村医生每人每月补助800元,并为乡村医生建立社会养老保险。

  三、增强社区卫生服务能力是缓解“看病难、看病贵”的重要抓手

  社区卫生服务是整个医疗卫生服务体系的基础,但社区卫生服务体系不完善,运行机制不健全,服务能力水平不高,直接导致社区卫生服务能力严重滞后于群众需求,使得本可以在社区层次得到诊治的慢性病和常见病患者都挤到了大医院,一方面造成了大医院的“看病难”,另一方面也造成了社区卫生资源的闲置和浪费。北京市认真贯彻落实《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》和有关部委的文件精神,出台了《关于加快发展社区卫生服务的意见》和十几个相关配套文件,着力强化社区卫生服务能力。

  (一)统筹城乡社区卫生服务机构布局和建设

  按照城镇、远郊平原和山区居民分别出行15、20、30 分钟之内可及社区卫生服务的标准,规划设置社区卫生服务中心(站) 3000余个,规划配置社区卫生服务人员2.7万余人,覆盖全市城乡居民。目前已达标社区卫生服务机构2300个,占规划设置数的70%。2008年,市区(县)两级政府又投入20亿元,按照统一的建设标准和基本设备配备标准,基本完成了规划设置内社区卫生服务中心(站)的标准化建设和基本设备配置工作。

  (二)改革社区卫生管理体制和运行机制

  一是实行收支两条线管理。全市18个区县社区卫生服务中心(站)全面实行了收支两条线管理,医疗、药品等收入全额上缴财政专户,支出全部纳入财政预算管理,工作人员的待遇由财政予以保障,从体制上解决了社区医疗卫生回归公益性质,提供基本医疗卫生服务的问题。

  二是药品集中招标采购、零差率销售。为让群众吃上放心药、便宜药,按照基本满足社区卫生服务常用药品需求的原则,对312种( 923个品规)社区常用药品和医用耗材,实行政府集中招标采购、统一配送和零差率销售,从机制上切断了“以药养医”问题。

  三是建立考核管理机制。遵循“科学规范、客观公正、多方参与、奖惩结合”的原则,变卫生行政部门为主的考核为多方参与的考核,将社区居民满意度作为评价社区卫生服务工作的重要标准之一。北京市制定下发了《社区卫生服务考核管理办法(试行) 》和相关考核指标等文件。建立逐级考核、多方评价的综合评价指标体系和绩效考核评价机制。从目标管理、工作绩效、人员绩效三个角度,加强对社区卫生服务机构和医务人员的考核,防止收支两条线后出现“吃大锅饭”和效率低的问题。

  四是建立与大医院的双向转诊机制。为形成小病在社区、大病去医院、康复回社区的双层医疗卫生服务格局,按照“分级医疗、双向转诊”的要求,引导和组织大医院与社区卫生服务机构建立稳定的业务合作关系,明确双向转诊病种、转诊程序和双方的权利义务,使双向转诊工作规范有序地运行。目前,所有三级医院都与对口的社区卫生服务机构签订了合作协议。

  (三)转变社区卫生服务模式

  体制机制改革后,社区卫生服务机构和人员可以安心地做好服务,更好地发挥“六位一体”的功能。以社区家庭和居民为服务对象,以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点,以主动服务、上门服务为主,开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病诊疗“六位一体”的服务。建立以全科医师、社区护士、预防保健人员组成的服务团队,深入到社区和家庭,提供连续、综合的卫生服务。探索和建立常见慢性病社区综合防治与费用控制的管理模式。全市统一制定高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢性病社区管理规范,并印发《常见慢性病社区防治管理手册》等系列丛书,开展分人群健康管理。

  (四)提高社区卫生人员服务水平

  为解决社区医务人员数量不足、结构不合理等“社区看不了病”问题,北京市实施了“四个一批”人才工程。第一,“下来一批”,大医院中级以上职称医生每人每年下社区服务15天,保证每天都有大医院的医生在社区卫生服务中心服务。第二,“回来一批”,政府出资返聘,组建退休专家志愿团到社区服务。目前已有610名退休高级专家陆续上岗。第三,“进来一批”,招聘医学专业本科以上毕业生到社区工作,主要是支援农村卫生工作。第四,“出来一批”,对现有社区医务人员进行培训。目前,已有65%的社区卫生技术人员获得了岗位培训合格证书,到2010年,全部社区卫生技术人员都要取得岗位合格证书。

  2007年以来,北京市推进社区卫生改革取得了初步成效,一定程度上缓解了“看病难、看病贵”的问题。

  一是医药费支出下降。社区卫生用药政府集中采购,成交价比市医疗机构药品招标采购价平均降低21%,同时一律取消15 %加价率,社区卫生服务常用药品价格比大医院同品种价格降低了32%。社区卫生服务机构的门(急)诊药品费用从92元降到68元,一年为群众让利3亿元左右。

  二是分流了大医院部分患者。社区卫生服务“防得了病、看得好病”的各项措施实施后,到社区卫生服务中心(站)就医的患者明显增多。2008年,全市社区卫生服务机构共接诊患者1970万余人次,日均接诊5.6万人次,增加了3.5倍,占全市日均门急诊总量比重由2006年的6%提高到2008年的25%。

  三是“网底”功能开始发挥。实行双向转诊制度、大医院医生下社区制度、增强社区卫生服务能力等,减少了老百姓到大医院排队等候的时间,为群众就医提供了较大方便。已在13个区县的35个社区卫生服务站实行高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中四种慢性病人群的干预治疗,建立了防治结合的规范化管理责任制,对四种慢性病的管理率达到80%以上、控制率达到50%以上,有效地降低了患者的医药费用,降低并发症发生率。以黄寺社区卫生服务站为例,实行慢性病干预治疗后,高血压患者有效控制血压比例由14%上升到了86%。据亚运村干休所对60名参加慢病干预治疗一年的病人医疗费用的统计,患者身体素质提高,药费比上年同期下降了29%。

  四、前移工作重心是缓解“看病难、看病贵”的基础

  北京市转变卫生工作观念,将促进全民健康作为政府卫生工作的首要任务,将卫生工作重心由后端治疗向前端预防和公共卫生转移。特别是借助奥运机遇,与中国医药卫生事业发展基金会合作,率先启动了“健康奥运、健康北京”的全民健康促进工程。

  (一)大力开展健康教育和健康促进

  北京市政府出资,在广播、电视、报纸等新闻媒体开辟专栏专版,邀请卫生专家向市民传播健康常识,发布健康预警信息。卫生部门组织编写了《首都市民预防传染病手册》、《首都市民健康膳食指导》和《中医健康指南》,并通过邮局等渠道免费发放给每个家庭。在中小学课堂开设健康教育课,健康教育从娃娃抓起。

  为减少不良生活习惯对健康的危害,北京市大力倡导健康的生活方式,管住嘴、迈开腿。给市民发放小盐勺和小油壶,告诉市民按照世界卫生组织推荐的每人每天6克盐和25克油的标准,控制食盐、食油的摄入量,降低心脑血管病发生的机率。重新修订颁布了《北京市公共场所禁止吸烟范围若干规定》,从2008年5月l日起,进一步在全市公共场所实行禁烟。

  2008年调查显示,北京市81.9%的市民知道每人每天食盐量为6克; 93.8%的市民知道吃油多了得慢性病; 98.3%的市民知道防病比治病更重要; 83.7%的市民经过健康教育后更注意健康了。通过推动全民全面养成良好的生活习惯和生活方式,将会对全民健康产生重大而深远的作用,将会从根本上保障全民健康。

  (二)持续加强生态环境建设

  通过内外合作、植树造林、调整产业结构、节能减排、垃圾污水无害化处理、连续实施14个阶段大气综合治理等多项措施改善城市环境,北京市的生态环境在逐步改善。2008年,北京市二级和好于二级以上天气达到了72%。不仅实现了“绿色奥运”的承诺,也让广大市民享受到了蓝天绿水。为防止病从口入,北京市按照国家统一部署,对全市大小4万多家餐厅实行卫生量化分级管理,检查评估划分为A、B、C、D四个等级,并在餐厅入口处挂牌、在媒体上公示,让市民对餐厅卫生等级一目了然,提示引导市民到卫生等级高的餐厅就餐。

  (三)加强疾病预防和健康保护

  一是由政府出资为老人和儿童大规模接种流感疫苗。2008年为60岁以上老人和在校中小学生减免费接种流感疫苗185万余支,老年免费接种率达到47%,中小学生减费接种率达到55%。提前实现了2010年本市60岁以上老人流感疫苗接种率目标,并达到了欧美发达国家的接种率水平。此项工作得到世界卫生组织总干事陈冯富珍女士的高度评价。这两年北京市没有发生大面积流行感冒,可以说与大规模接种流感疫苗有很大关系。

  二是开展疾病普查。免费对本市妇女开展子宫、乳腺疾病筛查,2008年,完成筛查29.2万例,通过早检查、早发现、早治疗,提高妇女健康水平。免费对农民开展高血压、糖尿病、乙型肝炎等常见慢性病筛查,逐步建立起“每户一档、每人一卡、每年一检”的农民健康管理新模式。

  三是建立卫生防病信息会商制度。对北京市与国内外有关疫情和健康危险因素进行评估,提出预警信息和防范措施,并通过新闻媒体及时向社会公布。整合完善北京市健康信息系统,监测居民健康状况,全面掌握人口健康状况,定期进行信息汇总、分析、研究、发布。

  (四)制定全民健康十年规划

  为了夯实健康基础,北京市正在研究制定《全民健康10 年规划》,借鉴国际先进经验,建立健康评价指标体系,在环境生态建设、健康教育、公共卫生、公共财政投入等方面做出规划,采取综合措施促进全民健康。目前,北京市针对市民健康方面的具体问题,提出了“四项五进”行动。即“摘掉眼镜、镶上牙齿、稳定血压、调整体重”四项行动,要把这些专项行动进学校、进机关、进企业、进社区、进乡镇。同时,北京市正在研究制定《健康促进条例》。明确全市各相关部门职责,规范公众健康信息收集,完善卫生监管政策,保障公共卫生投入,指导全市健康促进工作的发展。

  总体来看,北京市统筹解决“看病难、看病贵”的一系列措施取得了初步成效。尤其是深入持久地进行全民健康促进工作,其效果将会逐步普遍地显现出来。我们认为,北京市按照科学发展观的要求,转变卫生工作观念,前移卫生工作重心,实施全民健康促进,统筹解决“看病难、看病贵”的思路和作法很值得各地学习借鉴。

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